Guía de seguros PPO: cómo funciona, quién lo necesita y costos 2020

Una PPO u organización de proveedores preferidos es un tipo de plan de atención médica administrado. Las PPO, también conocidas a veces como Organización de Proveedores Participantes u Opción de Proveedor Preferido, surgieron por primera vez en la década de 1970 y principios de la década de 1980 como competidoras de las HMO. Son un tipo de seguro de salud basado en suscripción en el que se brindan los máximos beneficios a los suscriptores que usan una lista de proveedores preferidos dentro de la red.

Los proveedores dentro de la red asociados con un PPO incluyen hospitales, médicos y otros profesionales de la salud que aceptan tarifas más bajas para los miembros del PPO. Si bien hay un número limitado de proveedores preferidos asociados con muchas PPO, a menudo es posible que los miembros visiten a cualquiera de ellos sin una referencia de su médico de atención primaria o sin la aprobación previa de la compañía de seguros, aunque cada PPO varía.

¿Cómo funciona el seguro PPO?

Si se pregunta, "¿Cómo funciona el seguro PPO?" Hay varias cosas a tener en cuenta al considerar este tipo de cobertura. Al igual que otros tipos de seguro de salud, los miembros de PPO pagan una prima mensual por su cobertura. En la mayoría de los casos, también hay un deducible anual que los miembros deben alcanzar antes de que los pagos del seguro entren en vigencia. A menudo también hay un copago asociado con cada visita médica, que podría ser un monto fijo en dólares o un copago basado en porcentaje . En la mayoría de los casos, los PPO tienen un copago y un deducible ligeramente más altos que la mayoría de las HMO.

Hay un gran beneficio para los miembros de PPO en visitar médicos y hospitales dentro de la red. Los PPO son planes de atención médica de servicio completo, por lo que hay cobertura para proveedores de salud fuera de la red. Sin embargo, generalmente se ofrece en un porcentaje significativamente reducido y, por lo tanto, en un copago mucho mayor que el de las visitas y el tratamiento dentro de la red.

Aquellos proveedores de atención médica que forman parte de la PPO reciben honorarios negociados por los servicios, según lo establecido en sus acuerdos con la compañía de seguros. El PPO también utilizará un programa de tarifas fijas para reclamos fuera de la red que documenta lo que la compañía de seguros considera "razonable y habitual". Si el monto de un reclamo es mayor que este programa de tarifas, el miembro será responsable de la diferencia. Algunos PPO pueden negar algunos reclamos fuera de la red, dependiendo del motivo del reclamo y la tarifa asociada con el servicio.

Muchas HMO solo brindan cobertura para proveedores dentro de la red, por lo que las PPO pueden ser más flexibles a este respecto. También tienden a ofrecer más flexibilidad en términos de derivaciones y opciones médicas, y se centran menos en los proveedores de atención primaria como centro central de atención para cada paciente.

¿Quién necesita un plan de seguro de salud PPO?

Entonces, ¿para quién es PPO y quién necesita un seguro PPO? Un PPO puede ser una gran opción para muchas personas y familias, especialmente para aquellos que valoran la flexibilidad y la elección en la toma de decisiones de atención médica. Los miembros de PPO generalmente no necesitan seleccionar un médico de atención primaria. Pueden ir a cualquier médico que deseen sin recibir primero una derivación de un PCP. Los proveedores dentro de la red estarán cubiertos a tarifas más altas dentro de la red, mientras que los proveedores fuera de la red estarán cubiertos a tarifas más bajas. De cualquier manera, sin embargo, las citas médicas de los miembros deben recibir cierto nivel de cobertura. Si se pregunta quién necesita un seguro PPO, las personas que viajan con frecuencia o que necesitan visitar especialistas regularmente pueden preferir este tipo de programa. La falta de un requisito de referencia puede eliminar demoras y burocracia, especialmente cuando los miembros necesitan hacer citas con múltiples especialistas o están buscando una segunda opinión. Esto también puede ser importante para las personas que viajan con frecuencia y no pueden ir al consultorio de su médico de atención primaria cuando necesitan atención médica.

¿Para quién es PPO? Las PPO también son una buena opción para las personas que se comprometen a investigar antes de comprometerse con un médico o un hospital. Al confirmar, cuando sea posible, de antemano que un médico está dentro de la red, los miembros pueden recibir ahorros significativos en sus gastos de salud. En una situación de emergencia, los miembros pueden estar seguros de que recibirán cierta cobertura por tarifas razonables y habituales por su atención médica. En resumen, un PPO puede ser una excelente opción para muchas personas, pero especialmente para aquellos que:

  • Premio de flexibilidad y control individual sobre las decisiones de atención médica.
  • No quiera ir a un proveedor de atención primaria para referencias antes de ver a un especialista.
  • Están dispuestos a tomarse el tiempo para buscar atención dentro de la red, pero desean la opción de alguna cobertura fuera de la red.
  • Viaja con frecuencia y necesita más opciones de atención en diferentes lugares sin pasar por un PCP

Reglas de los planes de seguro PPO

Para tener la experiencia más exitosa con este tipo de cobertura, es importante comprender las reglas del seguro PPO.

En la mayoría de los casos, los ingresos hospitalarios que no son de emergencia y algunas cirugías ambulatorias deben ser aprobadas previamente por el PPO. Llamada requisito de precertificación, esta póliza es utilizada por compañías de seguros que revisan el procedimiento para verificar que sea médicamente recomendado y apropiado para el tipo de afección que se está tratando. En general, los requisitos de certificación previa no se aplican a los ingresos de emergencia, pero los miembros deben revisar la información de su seguro para comprender todas las políticas relevantes y comunicarse con su PPO lo antes posible después de un ingreso de emergencia al hospital.

Los registros médicos de los miembros de PPO también suelen recibir una revisión de utilización de la compañía de seguros. Esta forma de revisión tiene como objetivo garantizar que los tratamientos que se brindan sean médicamente recomendados y necesarios, en lugar de realizarse en un gran número de pacientes únicamente para generar honorarios para el médico, el hospital u otro proveedor. Las PPO no requieren referencias ni un médico de atención primaria para manejar las decisiones médicas, pero los pacientes que desean recibir la máxima cobertura de sus servicios deben verificar el estado de cualquier médico dentro de la red antes de hacer una cita. Las PPO son similares a otros tipos de acuerdos de seguro como las HMO y las EPO (organizaciones de proveedores exclusivos). Sin embargo, proporcionan cierto nivel de cobertura fuera de la red, mientras que esos tipos de programas de seguro pueden negarlo por completo.

¿Cuánto cuesta un PPO?

En general, los PPO son algo más costosos que los HMO, cuando se miden sobre la base de primas mensuales o deducibles anuales. En la mayoría de los casos, el costo mensual de un PPO es alrededor de un 10% más alto que el de un HMO comparable.

Sin embargo, para las personas que desean la tranquilidad y la seguridad de garantizar que recibirán cierta cobertura para la atención fuera de la red, los PPO pueden ser una opción menos costosa a largo plazo. Los miembros pueden tener múltiples opciones con diferentes deducibles y copagos. En la mayoría de los casos, los copagos más altos tienen primas mensuales más bajas, al igual que los deducibles más altos. Otros planes pueden ofrecer copagos y deducibles más bajos con un costo mensual más alto.

Los PPO pueden ser más caros que los HMO debido a dos de sus principales beneficios: una mayor flexibilidad y la falta de dependencia del proveedor de atención primaria. En una HMO, el PCP es esencialmente un guardián de la atención médica, mantiene los costos bajos al evaluar la necesidad de atención cada vez que emiten una referencia. Esto también puede reducir los copagos, porque los miembros solo necesitan pagar un copago por una cita en lugar de dos, primero para el PCP y luego para el especialista.

Los PPO eliminan ese control, lo que significa que los costos mensuales pueden ser más altos. También ofrecen una mayor variedad y control sobre las decisiones de atención médica. Además, muchas PPO ofrecen opciones de cobertura más completas que pueden no ser aprobadas o disponibles a través de HMO menos costosas u otros planes de seguro de bajo costo.

Beneficios / Ventajas / Pros / Contras de PPO

Al elegir una póliza de seguro de salud, es importante comprender los beneficios / ventajas / pros / contras de PPO. Seleccionar el tipo correcto de cobertura puede ser una decisión altamente individual, por lo que revisar estos aspectos puede ayudar a las personas a decidir si un PPO es la opción correcta para ellos y sus familias.

Algunas de las ventajas de un PPO incluyen las siguientes:

  • No es necesario seleccionar o confiar en un proveedor de atención primaria (PCP).
  • No se requiere un referido antes de ver a un especialista.
  • Recibir cierto nivel de cobertura de atención médica con cualquier médico, hospital o atención médica 1) proveedor.
  • Recibir algún acceso a cobertura fuera de la red.
  • Grandes descuentos y copagos reducidos para visitar proveedores dentro de la red

Por otro lado, algunas de las desventajas más comúnmente citadas de las PPO incluyen las siguientes:

  • Aún se requieren formularios de reclamo y otros documentos para la cobertura, incluida la aprobación anticipada o las admisiones y cirugías en el hospital.
  • Los deducibles pueden ser más altos en general que otros tipos de seguro de atención administrada.
  • Las primas mensuales pueden ser algo más altas que las de un HMO.
  • La disponibilidad de PPO puede estar limitada en algunos estados y áreas.

La flexibilidad y la elección son particularmente importantes para muchos pacientes, especialmente aquellos que necesitan ver a especialistas con frecuencia o que a menudo no pueden visitar primero a un proveedor de atención primaria debido a viajes u otros problemas de programación. En resumen, los PPO ofrecen más control individual sobre las opciones médicas de cada persona. Esto es especialmente importante en áreas donde puede haber un número limitado de proveedores dentro de la red o pacientes preocupados por la calidad de la atención.

La cobertura dentro de la red es una preocupación importante para muchos consumidores de atención médica. A veces, diferentes médicos en un hospital pueden estar dentro o fuera de la red, especialmente si se contrata a un especialista externo al centro. Algunos pacientes han informado, por ejemplo, que su cirujano es un proveedor dentro de la red, pero el anestesiólogo no estaba, dejándolos con una gran factura cuando están asegurados a través de una HMO o una EPO. Con un PPO, los miembros recibirán al menos algo de cobertura para proveedores fuera de la red de acuerdo con un programa de tarifas razonable, lo que puede marcar una diferencia de costo sustancial, especialmente para procedimientos grandes o atención compleja. Sin embargo, en algunos casos, es posible que se deba facturar individualmente a las personas por sus servicios y luego presentar una reclamación ante el PPO para obtener cobertura cuando acudan a un proveedor fuera de la red. Muchos pacientes pueden tener dificultades para manejar la factura inicial, incluso si su reclamo se cubre más adelante, mientras que otros pueden estar preocupados por la posibilidad de un rechazo del reclamo o la cantidad que se cubrirá. La atención dentro de la red generalmente está cubierta desde el primer punto de interacción, aparte de los copagos y deducibles obligatorios.

¿PPO es adecuado para usted?

La pregunta sigue siendo: ¿PPO es adecuado para usted? El tipo correcto de seguro puede ser una opción muy individual, dependiendo de los factores que son más importantes para cada persona o familia que recibe atención. Para muchas personas, la flexibilidad y la elección son las principales preocupaciones, mientras que otras ponen más énfasis en las primas mensuales, los copagos, los deducibles y otros gastos de bolsillo. Las personas que viajan con frecuencia y no pueden ver regularmente a un proveedor de atención primaria pueden encontrar que un PPO es una gran opción para ellos, al igual que aquellos que necesitan ver a múltiples especialistas regularmente, especialmente si se sienten incómodos acudir a un PCP para una referencia cada vez.

Puede beneficiarse al aprender más sobre los diferentes tipos de seguro de salud disponibles para usted y los costos y beneficios provistos. Tener una vista completa de sus opciones puede ayudarlo a determinar si las características y los beneficios de un PPO lo convierten en la opción correcta para usted y la cobertura de salud de su familia.

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